普宁市南溪镇“1・28”一般物体打击事故调查报告
2014年1月28日14时40分左右，位于普宁市南溪镇后寨村的揭阳市忠泰气体厂有限公司发生一起致1人死亡事故。事故发生后，市党政领导高度重视事故的调查处理工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，普宁市人民政府成立了由市委常委张伟勤任组长，市政府办公室副主任陈木泳、市安监局局长陈铁彬任副组长，市安监局、监察局、公安局、质监局、总工会分管领导和南溪镇政府主要领导为成员的事故调查组。同时，邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。调查组抽调精干人员，对该事故迅速开展了深入细致的调查取证，现已查明了该起事故发生的经过、原因、性质和责任，并提出了事故的责任认定、有关责任单位和责任人的处理意见，以及应当吸取的经验教训和防范措施的建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位情况
揭阳市忠泰气体厂有限公司于2003年7月成立，2006年6月，揭阳市人民政府批准设立“乙炔生产及永久气体项目”《关于同意设立揭阳市忠泰气体厂有限公司乙炔生产及永久气体项目的批复》（揭府函[2006]101号）；2007年10月，揭阳市人民政府批准设立“液氨储存充装扩建项目”《关于同意设立揭阳市忠泰气体厂有限公司液氨储存充装扩建项目的批复》（揭府函[2007]217号）。公司地址：普宁市南溪镇竹埔后寨村狮尾山；公司类型属有限责任公司，注册资本人民币50万元，法定代表人林炼中；经营范围包括：仓储、充装液氨（该项目现已停产）、液氧、液氩、液氮、二氧化碳；生产乙炔[溶于介质的]（21024）、医用氧（液态氧）; 气瓶定期检验:PD1钢质无缝气瓶(限氨气、氧气、氩气、氮气、二氧化碳), PD2钢质焊接气瓶(限液氨), PD4溶解乙炔瓶。该公司已分别取得普宁市工商局颁发的《企业法人营业执照》，揭阳市公安消防局颁发的《建筑工程消防验收意见书》，普宁市城建局颁发的《建设项目选址意见书》、《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》，普宁市国土局颁发的《乡镇企业建设用地批准书》，普宁市气象局颁发的《广东省防雷装置检测合格证》，普宁市发展和改革局颁发的《广东省投资项目登记备案证》，广东省质监局颁发的《广东省气瓶（罐车）充装许可证》和《中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证》（气瓶检验机构），揭阳市质监局颁发的《特种设备使用登记证》，广东省食品药品监督管理局颁发的《药品生产许可证》（医用氧）、《药品GMP证书》（医用氧），广东省安监局颁发的《安全生产许可证》（乙炔）和揭阳市安监局颁发的《危险化学品经营许可证》等有效证照，属证照齐全的合法生产经营企业。该公司现有职工人数8人，其中安全管理人员2人，专业技术人员3人。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年1月28日下午，揭阳市忠泰气体厂有限公司气体充装作业人员张建中在工业氧充装汇流排处靠南侧充装作业，至下午约2时40分，一个正在充气的氧气瓶瓶头突然断裂、爆喷，发出“纭钡囊簧欤际踉绷质⒈蟮热宋派⒓锤系匠鍪孪殖。吹焦ひ笛醭渥疤ㄉ⒊霭籽涛恚⑾肿饕等嗽闭沤ㄖ械乖诘厣希贰⒆旌徒诺炔课涣餮殖∮屑父銎康乖诘厣稀Ａ质⒈笏婕创虻缁案嬷习辶至吨校币灿腥瞬Υ蛄120，120及时赶到，将伤者张建中抬上120急救车送往揭阳市人民医院抢救，至下午4时经抢救无效死亡。该起事故直接经济损失30万元。
（二）事故救援情况
事故发生后，揭阳市和我市党政主要领导高度重视，先后作出重要批示，要求南溪镇委、镇政府和各有关职能部门全力以赴做好事故善后处置工作，维护社会稳定；要加大对企业安全隐患排查整治力度，加强安全生产宣传教育工作，确保不发生类似事故。揭阳市安监局局长柳沐荣、副局长吴纯辉，我市原市委常委方烽和安监、公安、质监等部门领导，南溪镇委镇政府主要领导及相关人员及时赶到现场，开展救援处置等工作。一是立即组织将伤者送往揭阳市人民医院进行抢救（当天下午四时经抢救无效死亡）；二是南溪镇委镇政府迅速成立事故善后处置小组，妥善做好家属善后及安抚等工作；三是市安监局采取强制措施责令事故单位暂时停产停业；四是公安机关对事故相关责任人员实施控制。
（三）事故善后处置情况
南溪镇委、镇政府立即成立以镇长为组长的善后处置领导小组，经多方努力，事故单位业主与死者张建中家属达成一致，并于2014年1月29日凌晨签订了补偿协议书，死者尸体已火化，死者家属情绪稳定，社会面和谐稳定。
三、事故原因和性质
（一）事故原因分析
为查清事故发生的原因，2014年2月8日由普宁市公安局南溪派出所将发生事故的气瓶送往汕头气体厂（气瓶检验机构）进行检查分析。经汕头气体厂检查分析得出的结论为：该事故气瓶瓶阀处可能粘有油脂或其他可燃物，在氧气充装过程中，油脂或其他可燃物与氧气接触发生剧烈反应，分解放热，导致氧气瓶瓶阀处高温烧熔、断裂、爆喷，瓶体由于瓶内高压气流释放的作用力而产生飞窜，受撞击后瓶身出现浅度凹陷。该事故气瓶瓶阀处粘有油脂，并与氧气接触发生氧气瓶爆喷事故的可能性大。
事故调查组为慎重起见，于2014年2月25日，邀请广东楠洋职业安全事务有限公司专家组深入到事故现场进行勘查、分析，形成专家组意见：一致同意汕头气体厂（气瓶检验机构）对事故气瓶的检查分析意见，认为该事故是由于事故气瓶瓶阀处可能粘有油脂，与氧气接触导致氧气瓶爆喷事故。该企业具备安全生产条件，发生事故主要是企业员工未严格执行气瓶充装前检查操作规程引起的。
（二）直接原因
1、事故单位技术员林盛斌（男，34岁，榕城区梅云厚洋村人，持有气瓶检测员证）未能严格执行国家相关气瓶检验检测、充装管理的规定，对发生事故的气瓶只是简单地看看表面、并用木棍简单地敲打一下，在充装前没有对事故气瓶进行细致严格检验检测，未能发现事故气瓶超过检测期限及瓶颈沾有油污的现象。
2、事故单位工业氧充装作业人员张建中（男，40岁，普宁市南溪镇新溪村人，持有上岗证，上岗证有效期至2016年7月8日）在作业过程中违反操作规程，充装前没有对发生事故的气瓶进行检查复查，造成该氧气瓶爆喷事故。
（三）间接原因
1、事故单位对特种设备作业人员的教育培训力度不足，特种设备作业人员职业技能不高，未能严格执行安全技术规范的要求对气瓶进行检验检测、充装管理的规定，违反操作规程。
2、后寨村村委会对辖区内安全生产工作还不够重视，安全生产宣传力度还不够，平时检查还不够深入细致，属地管理尚未到位。
3、南溪镇委、镇政府在安全生产管理工作中，还存在薄弱环节，宣传教育力度还不够、平时检查还不够深入细致。
4、普宁市质量技术监督局在特种设备安全监督管理、宣传教育方面存在薄弱环节，检查、督促不够深入细致，未能及时发现事故单位没有严格执行气瓶检验检测的现象。
（三）事故性质
该起氧气瓶爆喷物体打击事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
事故调查组通过对相关责任单位和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》、《中国共产党纪律处分条例》及其他相关规定，对相关责任单位和责任人提出如下建议处理意见：
（一）揭阳市忠泰气体厂有限公司气体充装作业人员张建中在作业过程中违反操作规程，未能严格执行气瓶充装前检查操作规程，造成氧气瓶爆喷事故，对该事故的发生负有直接责任。鉴于该员工在事故中已死亡，不予追究责任。
（二）揭阳市忠泰气体厂有限公司技术员林盛斌没有严格执行国家相关气瓶检验检测、充装管理的规定，未能对事故气瓶进行严格检验检测，对该事故的发生负有直接责任，于2014年1月29日被公安机关拘留。建议由公安机关依法处理。
（三）揭阳市忠泰气体厂有限公司法定代表人林炼中，未能对自身企业员工进行严格要求，对特种设备作业人员的教育培训力度不够，特种设备作业人员职业技能不高、违反操作规程，对该事故的发生负有直接责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，建议由普宁市安全生产监督管理局对该公司进行行政处罚，公司法定代表人林炼中由公安机关依法处理。
（四）陈瑞荣，男，中共党员，后寨村党支部委员兼治保主任、分管村安全生产工作。对辖区内安全生产工作检查不够深入细致，安全生产管理不到位，宣传教育力度不到，对该起事故的发生负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条的规定，建议给予党内警告的处分。
（五）陈俊亮，男，中共党员，后寨村村委会主任，对辖区内安全生产工作还不够重视，平时督促、抓落实力度不够，安全生产宣传教育不够深入全面，对该起事故的发生负有一定责任。建议由市纪检监察机关进行诫勉谈话。
（六）陈真松，男，中共党员，后寨村党支部书记。陈真松，作为后寨村党支部书记，平时虽有要求村干部开展安全检查，但对辖区内安全生产工作重视程度还不够，平时督促、抓落实力度不够，宣传教育不够深入，对该起事故的发生负有一定责任。建议由市纪检监察机关进行诫勉谈话。
（七）方卓彬，男，中共党员，南溪镇党委委员、副镇长，分管镇安全生产工作，南溪镇竹浦单元单元长 （事故发生地所在单元）。对安全生产工作有要求、有部署，但工作还不够深入细致，宣传教育不到位，存在薄弱环节，对该起事故的发生负有一定领导责任。建议由市纪检监察机关进行诫勉谈话。
（八）陈楚周，男，中共党员，南溪镇党委委员、竹浦单元副单元长 （事故发生地所在单元）。在开展安全生产管理方面，平时工作还不够深入细致，宣传教育、督促检查还不够到位，对该起事故的发生负有一定责任。建议由市纪检监察机关进行诫勉谈话。
（九）杨晓坤，男，中共党员，南溪镇驻后寨村（事故发生地）干部，未能切实履行安全生产工作职责，对所包村开展安全生产检查不够深入细致，宣传教育不到位，对该起事故的发生负有一定责任。建议由市纪检监察机关进行诫勉谈话。
（十）黄忠，男，中共党员，普宁市质量技术监督局特设股股长。在特种设备安全监督管理上，还存在薄弱环节，平时检查、督促不够深入细致，未能及时发现事故单位没有严格执行气瓶检验检测的现象，宣传教育还不到位。对该起事故的发生负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条的规定，建议给予党内警告的处分。
（十一）黄奕群，男，中共党员，普宁市质量技术监督局质量股副股长（留用特设股工作）。平时虽有参与业务安全检查、督查，但工作还不够深入细致，宣传教育还不够到位，对该起事故的发生负一定责任。建议由市纪检监察机关进行诫勉谈话。
（十二）责成后寨村村委会向南溪镇人民政府作深刻书面检讨；责成南溪镇人民政府和普宁市质量技术监督局向普宁市人民政府作深刻书面检讨（同时报送市安监局）。
如公安、检察机关发现涉事故有关人员涉嫌犯罪的，按管辖的职责依法处理。
五、事故防范措施建议
针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步规范危险化学品行业安全生产工作，有效防范和遏制类似事故发生。提出如下措施建议：
（一）要坚守安全生产红线。
揭阳市忠泰气体厂有限公司、全市危险化学品单位、南溪镇委镇政府及各村（居）要深刻吸取南溪镇“1•28” 忠泰气体厂员工死亡事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力强化安全生产工作。要牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理好安全生产与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”；要充分认识做好安全生产工作的极端重要性，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强危险化学品行业领域尤其是气体充装行业的安全生产工作，采取更加有力、更加有效的措施，强化责任，狠抓落实，严格责任追究，推动各地各有关部门和各类生产经营单位切实抓好安全生产工作，坚决防范和遏制事故发生。
（二）要严格落实安全生产主体责任。
揭阳市忠泰气体厂有限公司及全市危险化学品单位要坚决克服重生产轻管理、重效益轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部（员工）的安全管理。要建立健全企业内部安全生产责任制，把责任落实到班组、岗位及每个员工；要坚持高标准、严要求，强化对日常生产经营过程的安全管理与监督，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；要大力推进企业安全生产标准化建设，制定并完善岗位、班组以及企业达标实施细则，实现岗位达标、班组达标和企业达标，规范企业安全生产行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础；要加大安全投入，推进科技创新与进步，不断提高本质安全水平；要认真深入持之以恒地狠抓隐患排查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然。
（三）要强化各地及各行业主管部门安全监管责任。
各地、各行业主管部门要严格按照“属地管理、行业管理”的原则，坚定不移落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任体系。要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全”的原则，切实履行对危险化学品安全生产的监督管理责任，严把准入关，准入后要强化监管。各行业主管部门要加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对危险化学品生产、储存、流通、使用全过程的动态监管，严防违法违规超量生产、经营、使用等问题的发生。各地及有关部门不依法履行安全监管职责，工作不认真负责，对非法违法行为和安全隐患查处或整改不力造成事故的，要严肃追究责任。
（四）要加大安全生产大检查、大整治力度。
各地、各行业主管部门及危险化学品单位要针对本地区、本行业、本单位存在的突出问题和该起事故教训，严格按照市委、市政府关于深入开展安全生产大检查、大整治的部署，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展安全生产大检查、大整治，要采取“四不两直”的检查方式，真正做到真查细查、真整实改，严禁搞形式主义、表面文章、粗枝大叶；安全检查督查工作要做到制度化、规范化、常态化。要始终保持“打非治违”高压态势，按照“四个一律”的要求，严厉打击非法违法生产经营建设行为。充分发挥群众力量，鼓励群众举报安全生产各类非法违法行为。
（五）要狠抓安全生产宣传教育培训。
各地、各行业主管部门及危险化学品单位要从落实科学发展观的高度上，真正把安全生产工作放在最突出的位置。强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和安全管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，不断提高员工的法制意识、安全意识和安全操作技能。各地、各有关部门要采取多种形式，从加强宣传教育入手，营造全社会的安全生产氛围，做到家喻户晓，人人皆知，形成级级抓安全，人人讲安全，人人懂安全的良好格局；进一步提高安全防范技能和应急救援能力，坚决防范和遏制重特大事故的发生。为我市经济社会更好更快发展创造良好的安全生产环境。


   普宁市南溪镇“1•28”一般物体打击事故调查组
2014年3月12日